lunes, 30 de septiembre de 2013

RETENCIÓN DENTAL EN ORTODONCIA

¿Qué es LA RETENCIÓN EN ORTODONCIA?

La fase de retención en ortodoncia, es aquella que empieza una vez los dientes están perfectamente posicionados y se ha finalizado el tratamiento con sus correctores dentales, ya sean brackets, invisalign, ortodoncia lingual, ortodoncia con placas removibles, etc.
El objetivo de esta etapa del tratamiento es la prevención de la recidiva dental, es decir, evitar que se produzcan movimientos indeseados de los dientes una vez ya se ha terminado el tratamiento de ortodoncia.


Fig.1.  Tratamiento de corrección del apiñamiento de incisivos inferiores mediante ortodoncia lingual. Vemos como al finalizar la fase activa con los brackets linguales se ha colocado un retenedor fijo de oro para mantener la posición final obtenida.



¿Por qué se produce la RECIDIVA DENTAL? ¿Siempre ocurre?

Hay múltiples teorías que explican por qué los dientes pueden seguir moviéndose una vez terminado el tratamiento. Las más evidentes y aceptadas son:

1-      La persistencia del crecimiento cráneo-facial y estructuras de soporte de los dientes durante el resto de la vida. Si los huesos que soportan a los dientes siguen creciendo, es lógico que estos puedan sufrir pequeños movimientos con el paso del tiempo.
2-      La presencia constante de fuerzas en la cavidad bucal durante toda la vida. Hablar, respirar, comer… Todas estas acciones implican fuerzas por parte de los músculos periorales y de la lengua sobre los dientes de manera continuada durante prácticamente las 24 h del día.
3-      La obtención de una posición dental inestable al finalizar el tratamiento de ortodoncia.
4-      La desorganización transitoria de los tejidos periodontales y la inmadurez del nuevo hueso formado alrededor de los dientes que se han movido.

Sin embargo, el correcto diagnóstico y el adecuado tratamiento en cada caso, tiene como objetivo final dejar una situación dental y oclusal de máxima estabilidad entre dientes, hueso y músculos, encaminada a minimizar la posible recidiva.

Por ejemplo, si un caso de mucha falta de espacio (apiñamiento severo) es tratado sin hacer extracciones dentales o sin desplazar los dientes hacia la zona posterior (ambos procedimientos realizados para obtener el espacio ausente), será muy probable que al finalizar el tratamiento exista una situación de gran inestabilidad, aunque los dientes aparentemente aparezcan  bien posicionados. Esto hará que la recidiva sea más probable y que aparezca en menor tiempo.


¿Qué tipos de RETENEDORES existen? 

De modo general podemos dividir los tipos de retenedores en FIJOS o REMOVIBLES, dependiendo de si el paciente puede quitárselos y ponérselos a su antojo, y dentro de los retenedores removibles encontramos las placas removibles o las férulas termoplásticas

.Los retenedores removibles pueden ser usados tanto para los dientes superiores como para los inferiores, y suelen constar de una parte de mayor tamaño de material acrílico que se apoya en el paladar, y de unos elementos metálicos que sirven de sujeción sobre los dientes (placa removible).






Los retenedores fijos pueden ser de oro, de níquel-titanio, de acero inoxidable o de fibra de vidrio. Siendo un pequeño alambre del menor grosor posible,  que va adherido sobre la superficie interna de los dientes. Puede ir adherido sobre todos los dientes o en segmentos.


¿Cuándo deberé llevar el retenedor y cuánto tiempo? 

El uso de su retenedor deberá ser siempre el indicado por su ortodoncista, y del cumplimiento de las indicaciones que él le proporcione dependerá la estabilidad y la correcta posición de los dientes a lo largo del tiempo.

En términos medios, los retenedores removibles deben llevarse a tiempo completo los 2-3 primeros meses tras finalizar el tratamiento, y posteriormente disminuir su uso a solamente por las noches.

Los retenedores fijos se llevarán 24h desde el día de la colocación. Su uso puede ser indefinido o transcurridos 3-4 años podrán ser retirados si su ortodoncista lo considera.


Bibliografía

Little RM, Wallet TR, Riedel RA. Stability and relopse of mandibular anterior aligment:first premolar extraction cases treadted by traditional edgewise orthodontics. Am J Orthod 80:349,1981. 11.
Riedel RA. A review of the retention problem. Angel Orthod 30:179-199, 1960. 12.
Nanda P, Burstone CJ. Contención y Estabilidad. Edt. Panamericana 1994. 13.
Enlow D. Morphologic factors involved in the biology of relapse. J. Charles H.Tweed Foundation 1980 (8);16-23. 17.
Sadowky G,Sakoys E. Long-term assessment of orthodontic relapse. Am J.Orthd 1982, 82:456-463. 20. 



lunes, 9 de septiembre de 2013

Ortodoncia y Surgery First en Barcelona

Normalmente, y de forma tradicional, los tratamientos combinados de ortodoncia y cirugía ortognática tienen la siguiente secuencia (Figura 1):

  • Tratamiento ortodóncico prequirúrgico realizado por el ortodoncista cuyo objetivo es corregir las compensaciones de los dientes, alinearlos y establecerlos en su base ósea preparándolos para que los dientes encajen una vez se realiza la cirugía. Suele tener una duración de 9 a 15 meses.
  • Tratamiento quirúrgico: el cirujano realiza la cirugía ortognática posicionando el maxilar y la mandíbula fijándolos con miniplacas en la nueva posición. Suele tener una duración de 1 a 3,5 h dependiendo de si es una cirugía uni o bimaxilar y de la dificultad del caso
  • Tratamiento ortodóncico postquirúrgico: realizado por el ortodoncista y se basa en perfeccionar la oclusión con los maxilares en la nueva posición. Suele tener una duración de 4 a 8 meses.

Figura 1. Secuencia de tratamiento convencional de Ortodoncia y Cirugía Ortognática.



Por tanto, podemos decir que un tratamiento  combinado de ortodoncia y cirugía ortognática tiene una duración aproximada de 18 a 24 meses dependiendo de la dificultad del caso y el plan de tratamiento establecido.
El problema de esta secuencia de tratamiento es que con el tratamiento de ortodoncia previo a la cirugía ortognática:

  • los tratamientos son largos
  • al descompensar dentalmente al paciente antes de la cirugía, se produce un empeoramiento estético facial
  • incomodidad e inestabilidad masticatoria

Para minimizar estos problemas, y especialmente desde el 2009, hay determinados casos en los que se puede utilizar la técnica de “Surgery First”. Esta técnica se basa en realizar la cirugía ortognática antes de haber realizado la descompensación dentaria, alineamiento dental del tratamiento ortodóncico prequirurgico. Por tanto, se basa en eliminar o  minimizar el tratamiento de ortodoncia prequirúrgico. La secuencia con la técnica de “Surgery First” es:

  • Tratamiento ortodóncico prequirúrgico: realizado por el ortodoncista y el objetivo es únicamente eliminar interferencias dentales graves antes de la cirugía. Si no existen tales interferencias, el ortodoncista simplemente posicionará los brackets y el paciente pasa al cabo de 24 horas a realizarse la cirugía ortognática.  Por tanto esta fase suele tener una duración de 24 horas a 4 meses
  • Tratamiento quirúrgico: el cirujano realiza la cirugía ortognática posicionando el maxilar y la mandíbula fijándolos con miniplacas en la nueva posición. Suele tener una duración de 1 a 3,5 h dependiendo de si es una cirugía uni o bimaxilar y de la dificultad del caso
  • Tratamiento ortodóncico postquirúrgico: realizado por el ortodoncista y se basa en alinear y nivelar los dientes y perfeccionar la oclusión con los maxilares en la nueva posición. Suele tener una duración de 6 a 12 meses.

Por tanto, podemos decir que un tratamiento  combinados de ortodoncia y cirugía ortognática con la técnica de “Surgery First” tiene una duración aproximada de 9 a 12 meses dependiendo de la dificultad del caso y el plan de tratamiento establecido.

Las principales ventajas de este tipo de tratamientos son:

  • Disminución en el tiempo de tratamiento de ortodoncia gracias a que no se realiza un tratamiento ortodóncico prequirúrgico y gracias al fenómeno “Regional Acceleratory Phenomen (RAP) por el cual los dientes se mueven más rápido gracias a que con una cirugía o daño óseo se activa  un proceso fisiológico por el cual se produce una aceleración del proceso de curación con un mayor recambio celular óseo y una disminución de las densidades óseas regionales. Este proceso se inicia a los 10 días postoperatorio y tiene una duración de tres meses. Durante esto tres meses tras la cirugía, el movimiento dental es mayor y debemos aprovecharlo para mover los dientes y reducir el tiempo del tratamiento de ortodoncia. ( ver Post acerca de Corticotomías)
  • Como la cirugía se hace en el inicio del tratamiento, la mejora estética se produce desde el inicio de tratamiento provocando una mayor satisfacción y cooperación del paciente. 
… si esto es así, porque no lo aplicamos en todos los casos? Pues la técnica de “Surgery First” no es aplicable en todos los casos debido a que existen unos factores limitantes que deben valorar el cirujano y ortodoncista y son :
  • Estabilidad oclusal: es de vital importancia ya que una estabilidad oclusal postquirúrgica facilitará un resultado óptimo
  • Falta de coordinación de las arcadas: si la arcada superior es muy estrecha y no encaja correctamente con la inferior.
  • Casos de extracciones dentales: las extracciones dentales dificultan la predecibilidad de los resultados en determinados casos.
  • Pacientes con “Cara Larga”: aquellos pacientes con un ángulo mandibular muy inclinado tienen una mayor tendencia a la inestabilidad oclusal y a tener mordida abierta.

El caso ideal para "Surgery First” es aquel paciente con los dientes bien alineados o con poco apiñamiento y los incisivos superiores e inferiores poco inclinados hacia delante o hacia detrás. Ello proporcionará una estabilidad oclusal postquirúrgica primordial para un resultado predecible y óptimo. 




El caso que se muestra a continuación es el de una paciente con una desviación mandibular esquelética que provocaba una maloclusión (Figura 2). Se le propuso un centrado mandibular con Surgery First y corregir la maloclusión en 12 meses. Antes de la cirugía mandibular, cementamos la ortodoncia en la arcada superior para eliminar pequeñas interferencias y así obtener una mayor estabilidad postquirúrgica. Tras dos meses se eliminó la interferencia y se procedió a la cirugía. Posteriormente se utilizaron elásticos intermaxilares para facilitar la estabilidad y tras 10 meses se finalizó el tratamiento combinado de ortodoncia y Surgery First (figuras 3 y 4)






Por todo lo antedicho, y a pesar de que todos los pacientes susceptibles de ser tratados con cirugía ortognática quieren ser tratados con la técnica de “Surgery First”, no todos pueden hacerlo ya que prima la opinión conjunta de cirujano y ortodoncista para que el resultado sea el mejor posible.